ΑΡΧΙΚΗ
ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ
ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ
ΝΕΑ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ
Κλείστε Ραντεβού
Φόρμα Νέου Ασθενούς
Στείλτε Ηλεκτρονικό Μήνυμα
Ζωντανή Συνομιλία
EL
EN
ΑΡΧΙΚΗ
ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ
ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ
ΝΕΑ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ
Κλείστε Ραντεβού
Φόρμα Νέου Ασθενούς
Στείλτε Ηλεκτρονικό Μήνυμα
Ζωντανή Συνομιλία
EL
EN
Home
/
Questionnaire
Questionnaire
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
ΦΟΡΜΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ-ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Όνομα
*
Επώνυμο
*
Πατρώνυμο
*
Ημ/νια Γέννησης
*
Άθλημα/άσκηση
*
Email
*
Τηλέφωνο
*
Τύπος Επαγγέλματος
*
χειρωνακτικό
Γραφείου
Ελ. Επαγγελματίας
Άλλο
What is your other job name?
*
Παρακαλώ απαντήστε στις παρακάτω ερωτήσεις
Έχετε πυρετό;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Έχετε επίμονο βήχα;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Έχετε παρουσιάσει απώλεια / αλλαγή της όσφρησης;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Έχετε παρουσιάσει απώλεια/αλλαγή της γεύσης;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Έχετε εμβολιαστεί για COVID 19;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
1η δόση
2η δόση
Έχετε ενημερωθεί από τον ΕΟΔΥ να μείνετε σε καραντίνα;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Είστε σε καραντίνα μετά από επιστροφή στη χώρα από το εξωτερικό;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Ισχύει κάτι από τα παραπάνω για κάποιο συγκάτοικο/μέλος της οικογένειας;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
ΤΕΠ/Ιατρός/Άλλο
*
ΤΕΠ
Οικογενειακός Γιατρός
Άλλο
Λόγος επίσκεψης στο ιατρείο/ ενόχλημα
*
Πως παρουσιάστηκε το πρόβλημα;
*
Διάρκεια συμπτωμάτων
*
Προηγούμενη κάκωση
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Single Line Text
Πτώση
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Τροχαίο
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Αθλητική κάκωση
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Πόνος
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Σαν μαχαιριά
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Σαν κάψιμο
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Σαν πονόδοντος
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Περνά με παυσίπονα
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Νυκτερινός πόνος
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Πόνος δραστηριότητας
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Προηγούμενες θεραπείες
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Είδος θεραπείας
*
Εξετάσεις αίματος
Ακτινογραφία
Αξονική τομογραφία
Μαγνητική Τομογραφία
Άλλο
Other treatment name
*
Καρδιοπάθεια
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Έμφραγμα
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Στηθάγχη
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Καρδιακή ανεπάρκεια
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Κολπική μαρμαρυγή
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Υπέρταση
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Άσθμα
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
ΧΑΠ
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Φυματίωση
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Ρευματικός Πυρετός
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Παθήσεις θυρεοειδούς
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Ρευματοειδής αρθρίτιδα
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Οστεοαρθρίτιδα
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Επιληψία
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Αιμορραγικό Εγκεφαλικό
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Θρομβωτικό Εγκεφαλικό
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Διαβήτης
*
Τύπου 1
Τύπου 2
Δεν πάσχω από Διαβήτη
Φλεβική θρόμβωση
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Πνευμονική εμβολή
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Πρόβλημα νεφρών
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Διαταραχές αίματος
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Ιστορικό καρκίνου
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Φαρμακευτική αγωγή
Fill this section if you have been on medications prior to now.
Φαρμακευτική αγωγή 1
First
Middle
Last
Φαρμακευτική αγωγή 2
First
Middle
Last
Φαρμακευτική αγωγή 3
First
Middle
Last
Αλλεργίες
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Drug allergies name
*
Προηγούμενα Χειρουργεία
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Please state the surgery
*
Προηγούμενα Χειρουργεία
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Βηματοδότης
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Βαλβίδα/Στέντ
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Προβλήματα αναισθησίας
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Άλλο
Κοινωνικό ιστορικό
Δραστηριότητες
*
Ανεξάρτητος/η
Οίκος ευγηρίας
Φροντιστές
Γηροκομείο
Κινητικότητα
*
Ανεξάρτητος/η
Περπατούρα /
Μπαστούνι
Αναπηρικό Καροτσάκι
Απόσταση βάδισης
*
Αλκοόλ
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Ποτήρια
*
Κάπνισμα
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Τσιγάρα
*
Ναρκωτικά
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Είδος
*
Κίνδυνος πτώσεων
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Άνοια
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Ύψος
*
Βάρος
*
ΒΜΙ(προαιρετικό)
Αθλήματα
*
Επισύναψη αρχείων
Κάντε κλικ ή σύρετε ένα αρχείο στο πλαίσιο για να επισυναφθεί.
Επισύναψη αρχείων (20MB)
Πολιτική Απορρήτου
*
και αποδέχομαι την πολιτική απορρήτου, όπως επεξηγείται στο site:
Συναινώ στην επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου από τον ιατρό Δρ. Κωνσταντίνο Ευαγγέλου και αποδέχομαι την πολιτική απορρήτου, όπως επεξηγείται στο site: orthopedikos.org
Παρακαλώ διαβάστε την Πολιτική Απορρήτου
εδώ
.
Αποστολή Φόρμας
Ελληνικά
English
Ελληνικά
Ελληνικά 
English