Αρχική
Βιογραφικό
Υπηρεσίες
BLOG
Επικοινωνία
Κλείστε ραντεβού
Εγγραφή νέου ασθενούς
Αποστολή email
Άμεση επικοινωνία
EL
EN
Αρχική
Βιογραφικό
Υπηρεσίες
BLOG
Επικοινωνία
Κλείστε ραντεβού
Εγγραφή νέου ασθενούς
Αποστολή email
Άμεση επικοινωνία
EL
EN
Σπίτι
/
Ερωτηματολόγιο
Ερωτηματολόγιο
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Α. Ιατρικό Ιστορικό
Όνομα
*
Επώνυμο
*
Ημ/νια Γέννησης
*
Άθλημα/άσκηση:
*
Διεύθυνση
*
Ε-mail
*
Τηλέφωνο:
*
Τύπος Επαγγέλματος:
*
χειρωνακτικό
Γραφείου
Ελ. Επαγγελματίας
Άλλο
Ποιο είναι το όνομα της άλλης εργασίας σας;
*
Β. Παρακαλώ απαντήστε στις παρακάτω ερωτήσεις.
Έχετε πυρετό
*
Ναί
ΟΧΙ
Έχετε επίμονο βήχα
*
Ναί
ΟΧΙ
Έχετε παρουσιάσει απώλεια / αλλαγή της όσφρησης
*
Ναί
ΟΧΙ
Έχετε παρουσιάσει απώλεια/αλλαγή της γεύσης
*
Ναί
ΟΧΙ
Έχετε εμβολιαστεί για COVID 19
*
Ναί
ΟΧΙ
1η δόση
2η δόση
Έχετε ενημερωθεί από τον ΕΟΔΥ να μείνετε σε καραντίνα;
*
Ναί
ΟΧΙ
Είστε σε καραντίνα μετά από επιστροφή στη χώρα από το εξωτερικό;
*
Ναί
ΟΧΙ
Ισχύει κάτι από τα παραπάνω για κάποιο συγκάτοικο/μέλος της οικογένειας;
*
Ναί
ΟΧΙ
Τρόπος Παραπομπής
*
ΤΕΠ
Ιατρός
Άλλο
Λόγος επίσκεψης στο ιατρείο/ ενόχλημα
*
Πως παρουσιάστηκε το πρόβλημα;
*
Διάρκεια συμπτωμάτων
*
Προηγούμενος τραυματισμός;
*
Ναί
ΟΧΙ
Κείμενο μονής γραμμής
Πτώση
*
Ναί
ΟΧΙ
Τροχαίο
*
Ναί
ΟΧΙ
Αθλητική κάκωση
*
Ναί
ΟΧΙ
Πόνος
*
Ναί
ΟΧΙ
Σαν μαχαιριά
*
Ναί
ΟΧΙ
Σαν κάψιμο
*
Ναί
ΟΧΙ
Σαν πονόδοντος
*
Ναί
ΟΧΙ
Περνά με παυσίπονα
*
Ναί
ΟΧΙ
Νυκτερινός πόνος
*
Ναί
ΟΧΙ
Πόνος δραστηριότητας
*
Ναί
ΟΧΙ
Προηγούμενες θεραπείες
*
Ναί
ΟΧΙ
Είδος θεραπείας
*
Εξετάσεις αίματος
Ακτινογραφία
Αξονική τομογραφία
Μαγνητική Τομογραφία
Άλλο
Άλλο όνομα θεραπείας
*
Καρδιοπάθεια
*
Ναί
ΟΧΙ
Έμφραγμα
*
Ναί
ΟΧΙ
Στηθάγχη
*
Ναί
ΟΧΙ
Καρδιακή ανεπάρκεια
*
Ναί
ΟΧΙ
Κολπική μαρμαρυγή
*
Ναί
ΟΧΙ
Υπέρταση
*
Ναί
ΟΧΙ
Άσθμα
*
Ναί
ΟΧΙ
ΧΑΠ
*
Ναί
ΟΧΙ
Φυματίωση
*
Ναί
ΟΧΙ
Ρευματικός Πυρετός
*
Ναί
ΟΧΙ
Παθήσεις θυρεοειδούς
*
Ναί
ΟΧΙ
Ρευματοειδής αρθρίτιδα
*
Ναί
ΟΧΙ
Οστεοαρθρίτιδα
*
Ναί
ΟΧΙ
Επιληψία
*
Ναί
ΟΧΙ
Αγγειακό
*
Ναί
ΟΧΙ
Εγκεφαλικό
*
Ναί
ΟΧΙ
Διαβήτης
*
Τύπου 1
Τύπου 2
N/A
Φλεβική θρόμβωση
*
Ναί
ΟΧΙ
Πνευμονική εμβολή
*
Ναί
ΟΧΙ
Πρόβλημα νεφρών
*
Ναί
ΟΧΙ
Διαταραχές αίματος
*
Ναί
ΟΧΙ
Ιστορικό καρκίνου
*
Ναί
ΟΧΙ
C.Φαρμακευτική αγωγή
Συμπληρώστε αυτήν την ενότητα εάν παίρνατε φάρμακα πριν από τώρα.
Φάρμακο 1
First
Middle
Last
Φαρμακευτική αγωγή 2
First
Middle
Last
Φάρμακα 3
First
Middle
Last
Αλλεργίες
*
Ναί
ΟΧΙ
Ονομασία αλλεργιών σε φάρμακα
*
Προηγούμενα Χειρουργεία
*
Ναί
ΟΧΙ
Παρακαλώ δηλώστε το χειρουργείο
*
Ορθοπεδικά εμφυτεύματα
*
Ναί
ΟΧΙ
Βηματοδότης
*
Ναί
ΟΧΙ
Βαλβίδα/Στέντ
*
Ναί
ΟΧΙ
Προβλήματα αναισθησίας
*
Ναί
ΟΧΙ
Άλλο
Κοινωνικό ιστορικό
Δραστηριότητες
*
Ανεξάρτητος/η
Οίκος ευγηρίας
Φροντιστές
Γηροκομείο
Κινητικότητα
*
Ανεξάρτητος/η
Περπατούρα /
Μπαστούνι
Αναπηρικό Καροτσάκι
Καθορίστε την απόσταση ανά ημέρα
*
Αλκοόλ
*
Ναί
ΟΧΙ
Ποτήρια:
*
Κάπνισμα
*
Ναί
ΟΧΙ
Τσιγάρα:
*
Ναρκωτικά
*
Ναί
ΟΧΙ
Είδος:
*
Κίνδυνος πτώσεων
*
Ναί
ΟΧΙ
Άνοια
*
Ναί
ΟΧΙ
Ύψος
*
Βάρος
*
ΒΜΙ(προαιρετικό)
Αθλήματα
*
Κάποιο συνημμένο;
Click or drag a file to this area to upload.
Μέγιστο μέγεθος αρχείου: 20MB
Privacy Policy
*
Συναίνεση στην πολιτική απορρήτου
Συναινώ στην επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου από τον ιατρό Δρ. Κωνσταντίνο Ευαγγέλου και αποδέχομαι την πολιτική απορρήτου, όπως επεξηγείται στο site: orthopedikos.org
Διαβάστε την πολιτική απορρήτου
εδώ
.
Υποβολή φόρμας
EL
EN
EL
Ελληνικά 
English (UK)